PEMERINTAH KABUPATEN ............................................
KECAMATAN
...............................
KANTOR
KUWU ........................
Alamat
: ........................................................................................
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor
: ........... / Ds. ........ / ........... / 20......
Yang bertanda tangan di bawah
ini Kuwu Desa ............................ Kecamatan ............................... Kabupaten ................................, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ..........................................
Umur : ....................................................................................
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
....................................................................................
Orang tersebut di atas adalah benar penduduk Desa ......................................... RT ........ RW ............. Kecamatan ................................ Kabupaten .....................................
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sebenarnya dan
dapat di pergunakan
seperlunya.
.........................., ...................................
Yang Bersangkutan Kuwu ...............................
............................. .........................................
Tidak ada komentar:
Posting Komentar